[보험칼럼] 보험회사와 메디칼 그룹

어르신들께서 약간의 혼동이 있으신 것 같아서 한번 정리하고자 합니다. 우리가 통상 의료보험(여기서는 주로 메디케어 우대보험)에 가입을 하게되면 주치의와 함께 메디칼그룹을 선택하게 됩니다. 의료보험회사는 대체로 의료관련 비용을 처리할 뿐이며, 진료행위에 해당되는 부분은 가입시에 결정한 메디칼그룹이 담당합니다.
물론 PPO(Preferred Providers Organization) 에 가입하시게 되면 주치의나 메디칼그룹을 정하지 않아도 됩니다만, 대부분 HMO(Health Maintenance Organization)로 운영되는 메디케어 우대보험에 가입하실 경우 꼭 선택을 하셔야 합니다.

이러한 메디칼 그룹은 카운티에 따라 여러 개의 그룹이 있으며, 산타클라라 카운티의 경우 서울 메디칼 그룹, 산타클라라 카운티 IPA, Physician's 메디칼 그룹, 팔로알토 메디칼 파운데이션등이 대표적이라 하겠습니다. 어떤 의사의 경우 거의 모든 메디칼 그룹에 속해 있는 반면, 어떤 분은 한 두 군데의 메디칼 그룹에 속해 있기도 합니다. 또한 보험회사에 따라 여러개의 메디칼 그룹과 계약된 보험회사와 몇안되는 메디칼 그룹과 계약된 보험회사가 있습니다.

메디칼 그룹의 역할은 첫째, 주치의사를 통해 일반진료와 처방을 받도록 해 주는 일입니다. 둘째, 필요에 따라 주치의사가 전문의를 연결해 주는 referral, 즉 이비인후과, 심혈관계, 정형외과, 신경과, 안과등등 수 많은 전문의와 예약이전에 승인을 받는 일입니다. 이러한 사전승인(referral)을 받은 연후에 전문의와 약속을 하여야만 제대로된 진료를 받게되는 것이며, 일반적으로 3 ~ 4일 안에 승인을 받을 수 있습니다. 물론 응급상황일 때는 사전승인없이 바로 응급실로 갈 수 있습니다.

메디칼 그룹은 이러한 사전승인을 빨리 받는 것이 중요한 역할이며 사전승인은 그룹내에 있는 전문의를 배정하는 것을 원칙으로 합니다. 산타클라라 카운티에 사시는 분이 서울메디칼 그룹을 선택하시면 서울메디칼 그룹을 통해서 이러한 일반진료와 처방, 사전승인을 받게 됩니다.

병원, 요양시설, 제약회사와의 계약은 보험회사가 직접 체결하며 사전 계약에 따라 정해지므로 대부분 메디칼그룹과는 직접적인 관계가 없습니다.

한방 침, 척추신경외과(chiropractic), 안경(검안의), 치과, 보청기, 진료차량, 상담전화, 헬스클럽, OTC(영양제등)는 가입한 보험회사의 고객서비스나 에이전트의 안내를 받으십시요. 그리고 의료기구 (휠체어나 당뇨 신발등)는 보험회사에 따라 운영 방식이 다르므로 사전에 확인하시는 것이 좋습니다.

John H Kim
John Kim Insurance Services, LLC