메디캐어 건강 플랜: 의료서비스의 질을 높인다(2)

지난호에 이어..

먼저 'Alternative Payment Models(APM: 대체지급방식)'은 개편안의 요구 조건을 다 따를 경우 가장 높은 지급액을 보장한다. 하지만 의사나 병원은 의료 서비스 평가를 CMS에 보고해야 하며 전자 시스템을 이용해 환자 기록과 각종 서식을 보관해야 한다. 또 하나는 'The Merit-based Incentive Payment System (MBIPS: 성과장려지급방식)’이며, 의료 서비스 보고 등 요구 조건이 APM에 비해 상대적으로 덜 까다롭다.
복잡한 의무이행 요건들 때문에 의료 서비스 평가가 까다로워지면 환자와의 관계가 악화될 수 있다는 우려가 없지 않지만, 필자의 생각엔 지금까지 양적 성과를 이루기 위해 중복 혹은 과잉진료를 해왔던 일부 의료기관에 대해서는 어떤 방식으로든 저지가 필요했던바, 이번 개편은 서비스의 질적 향상을 덤으로 취할 수 있는 방침으로 보인다.

이제 여기서, 메디캐어 건강 플랜을 다시 얘기해야 하겠다. 대부분 Health Maintenance Organization(HMO) 형태로 운영되는 메디캐어 건강플랜을 통한 의료서비스를 제공하면 앞서 얘기한 의사나 병원의 복잡한 의무를 메디칼그룹이나 플랜 스폰서가 Risk Adjustment Factor(RAF) 스코어 관리를 통해 효과적으로 이행하도록 유도하여 의사나 병원은 서비스의 질적 향상에 전념할 수 있게 된다. 결론은 이미 말했으나, 아울러 언급하고자 하는 것은 혼란을 가중시키는 요인 중에는 무료진료에 익숙한 메디칼(Medi-Cal) 수혜자와 주치의 간의 환자 본인부담금 면제 관행이 한몫을 하고 있다는 것이 다. 메디칼은 극빈층을 위해 주정부에서 제공하는 의료보호 제도로 서 메디칼과 계약된 의료기관에서만 혜택을 받을 수 있다. 메디칼과 계약되어 있지 않은 대부분의 주치의들은 메디칼 환자를 진료하게 되면 메디캐어 Part B에 의료비를 청구하지만, deductible이나 copayment는 전혀 지불할 생각이 없으신 어르신인지라 반쪽 진료비 밖에 받을 수가 없게 된다. 결국은 진료 횟수를 늘려서 양을 채우는 경우가 생길 수 있게 된다.
이번 CMS의 방침 변화는 이런 관행을 근본적으로 차단할 수 있으리라 본다. 따라서 메디캐어만 가진 소위 메디-온리 수혜자뿐만 아니라 메디케어와 메디칼을 다 가지고 있는 메디-메디 수혜자도 메디캐어 건강플랜에 동참하게 되면 주치의나 환자가 모두 함께 진료서비스의 질을 높이는 데에 기여할 수 있다. 특히 모든 의료서비스의 일차 진료 기관인 주치의들이 메디캐어 건강 플랜의 이러한 긍정적인 역할을 이해 및 수용하지 못한다면 큰 낭패에 직면할 날이 올 것 같다.

문의 : John Kim (408) 249-8000, (916) 305-2655