메디캐어 건강 플랜: 의료서비스의 질을 높인다(1)

메디캐어 건강 플랜(주: Medicare Part C 혹은 HMO라 칭하기도 하나 정확한 용어는 Medicare Health Plan임)을 갱신하는, Annual Enrollment Period(AEP)가 지난 10월 15일에 시작되어 관련 보험 플랜 스폰서와 보험 에이전시들은 분주하게 움직이고 있다.
65세 이상 되신 분들이 개개인의 미국내 체류 및 경제활동 기간에 따라 차등적으로 적용받는 메디캐어 혜택은 과연 진정으로 수혜자를 위한 시스템인가? 라는 의문이 생길 정도로 복잡하고 어렵다. 건강보험 에이전트로서 메디캐어 시스템에 대해 전문적으로 교육받아 자격을 취득하고도 기본 틀을 온전히 이해하지 못한 경우를 종종 보게되는데, 자칭 전문가가 고객에게 매달려 애걸하듯이 상담을 하는 모습에 실소를 금할 수가 없다.

필자가 북가주지역Korean community에 처음 메디캐어 건강플랜을 소개했을 때가 약 7~8년 전, Covered CA 건강 보험제도가 실시되기 시작할 즈음이었다. 이후 소수의 보험사들이 지역 의료기관들과 계약을 체결하여 서비스를 대폭 확장하고 해를 거듭하면서 보험사들은 저마다 경쟁력을 확보하기 위해 보다 많은 부가적인 혜택을 포함한 플랜들을 소개했다. 때마침 baby boomer들의 대거 은퇴 시기에 맞추어 고객 수가 급속히 팽창하게 되었지만, 아직도 메디캐어 수혜자들은 왜들 이 난리인지 어리둥절 혼란스럽다. 이 혼란의 시작은 메디캐어 시스템을 운영하는 Center of Medicare and Medi-Caid Services(CMS)의 방침이 바뀌는 데에 기인하며, 의료기관이나 메디캐어 수혜자들이 상황변화의 본질을 이해하지 못하거나 변화를 거부하는 관성적 본능이 적응을 방해하고 있기 때문으로 보인다.
요즘은 상황이 바뀌어 가고 있지만, 아직도 일부 의료기관에서는 이러한 추세를 수용하기를 주저하고 있고 극히 일부 의료기관에서 시니어 환자를 냉대하는 경우를 보게 된다.

CMS의 의도는 메디케어의 주치의 진료비 지급 체계를 대폭 개편하고자 하는바, 의료 서비스에 대한 지불을 서비스 횟수(서비스의 양)에 의하지 않고 서비스의 질에 그 기준을 두겠다는 것이며, 환자로 하여금 고급 서비스를 받도록 하고 의사는 근로량보다는 서비스의 질적 수준에 따라 성과급을 받을 수 있도록 하는 데에 있다. 서비스의 양에 따라 지급하던 근시안적이고 비합리적인 진료비 정책을 바꾸어 의료 서비스의 질은 높이되 동시에 사회적 비용은 줄이자는 것이다. 이러한 목적을 실현하기 위해서 CMS는 두 가지 방식의 진료비 지급방식을 주치의나 병원들이 선택하도록 하고 있다.
다음호에 계속.

문의 : John Kim (408) 249-8000, (916) 305-2655

John H Kim
John Kim Insurance Services, LLC