[보험칼럼] 메디케어 파트-C 가입시 유의 사항

매년 10월15일부터 12월7일까지가 메디케어 파트A와 파트B를 가지고 계신 분들이 각자에게 적합한 메디케어 건강 플랜을 선택해서 가입하거나 변경 할 수 있는 기간입니다. 또한 매년 1월1일부터 3월말일까지는 메디케어 어드벤티지 (Medicare Advantage; 우월 보험)에 가입하신 분들이 다른 어드벤티지 보험으로 바꾸거나 어드벤티지 보험을 탈퇴 할 수도 있는 기간입니다.

많은 분들이 메디케어 파트 A와 파트 B만 가지고 있으면 의료비가 100% 커버되는 것으로 잘 못 알고 계십니다. 실지로는 정부에서 제공하는 메디케어(Original Medicare)는 의료비용의 약 80%만 커버하고 나머지 20%와 상당한 금액의 병원비 (deductible) 및 처방약 보험 (파트 D)는 각자의 부담으로 지불을 해야합니다.

따라서 어떻게 하면 비용은 줄이면서 가능한 한 더 많이 커버 될지에 대하여 알아 보겠습니다. 크게 볼때, 메디케어에는 오리지날 메디케어와 메디케어 어드벤티지의 두 종류가 있습니다. 각 수혜자는 이 두 제도중 하나만 선택 할 수 있습니다. 오리지날 메디케어에는 병원 보험(파트 A)와 의료 보험 (파트 B)가 포함되어 있으며, 처방약 보험 (파트 D)을 의무적으로 사야 합니다 (월 $30 - $100). 그런데 오리지날 메디케어로 의료혜택을 받기 위하여서는, 파트-A에 상당히 높은 공제금(deductible)을 내야 하고, 파트-B에도 20%의 공동 지불금 (copay)을 내야 합니다. 그래서 그 파트-A와 파트-B공동 부담금을 커버하기 위하여 보충보험(Medicare Supplement, Medi-Gap)을 사는 분이 많습니다. 이 보충 보험은 지역에 따라 보험금이 다르고 연령에 따라 보험금이 증가 하는데, 평균 $180정도로 잡을 경우, 오리지날 메디케어를 유지하기 위하여 매월 약 $240이상의 지출이 요구 됩니다. 이 월 $240 이란 금액이 부담이 되시는 분들은 메디케어 어드벤티지(파트 C)를 선택하면 됩니다. 오리지날 메디케어의 파트-A와 파트-B에서 커버 하지않는 공동 부담금 및 처방약 보험금을 모두 포함 하는 것이 파트-C 입니다. 이 파트-C의 가입 및 변경 기간이 매년 10월15일부터 12월 7일까지 입니다. 켈리포니아에서는 파트-C로 HMO를 많이 쓰는데, PPO는 매월 소정의 보험료를 내야 되고 공동 부담금을 내야 하므로 이 또한 부담이어서 많이 쓰이지는 않습니다. 특히 여러 카운티에는 PPO가 제공 되지 않으므로 HMO만 선택 할 수 있습니다. 일반적으로 가주에서는 HMO는 월보험료가 없고, 파트 D 보험료까지 커버 합니다. PPO 가 의사 선택이 비교적 자유로운 장점이 있지만 지면 관계상 다음에 설명 하기로 하고 HMO를 중심으로 말씀 드립니다.

1. HMO는 주치의 제도 입니다. 주치의는 주로 가정의사 또는 내과의사 중에서 선택하게 되고, 안과, 피부과 및 비뇨기과와 같은 전문의들은 주치의를 통해 해당 메디칼 그룹에 속한 전문의와 연결 됩니다. 나의 주치의가 내가 원하는 HMO 플랜에 가입이 되어 있는지 확인해야 합니다. 만약에 나의 주치의가 여러 HMO에 가입이 되어 있으면, 어떤 플랜을 선택하는 것이 나에게 제일 이로울 지 플랜들을 꼼꼼히 비교해 봐야 합니다. 각 플랜들은 매년 혜택의 범위를 바꾸고 있습니다. 일반적으로 HMO 플랜들은 오리지날 메디케어에서 제공하지 않는 추가의 혜택들을 제공합니다. 예를들어, 치과, 안경, 보청기, 비처방 약품(OTC), 교통편 제공, 한방, 헬스클럽 또는 비아그라 제공 등의 혜택이 있습니다.

2. 또한 나의 주치의가 소속 된 메디컬 그룹도 체크 해야 합니다. 나의 주치의와 나의 전문의가 같은 메디컬 그룹에 속해 있어야 합니다. 만약 나의 주치의와 나의 전문의가 다른 메디컬 그룹에 속해 있으면 나의 전문의에게 진료를 받을 수가 없읍니다. 만약 나의 주치의와 나의 전문의가 동시에 몇개의 메디컬 그룹에 속해 있으면 어느 메디컬 그룹이 평판이 더 좋은지 도 체크 해야 할 필요도 있습니다.

3. 내가 복용하는 모든 처방약이 가입 하려는 플랜에서 모두 커버 받는지 확인 하셔야 합니다. 각 플랜이 제공하는 처방약은 서로 다른 경우가 많습니다. 각 플랜은 포뮬러리(Formulary)라는 처방약에 관한 책자를 발행 합니다. 이 책자를 통하여 나의 처방약 값을 미리 계산 해 볼 수 있습니다. 만약에 내가 사용하는 처방약이 책자에 없을 경우 내 의사를 통하여 플랜에 제공 할 것을 요구 할 수도 있습니다.

이상의 3가지가 귀하가 싸인을 하시기 전에 귀하의 에이전트가 해야 할 일입니다. 이상의 3가지 만 만족하실 정도로 체크하셨다면 아마 올해도 무난히 의료 혜택을 받을 수 있을 것입니다.

메디케어 관해서 세부적인 사항이나 의문점이 있으시면 전문가와 상의 하십시오.

골드웰 종합보험 (주), 시니어 건강 보험 전문가 배 매희, 408-499-7529