[보험칼럼] 메디케어 피-포-서비스 (Fee-for-Service)에 관하여

메디케어를 사용하는 방식에 2가지가 있습니다. 하나는 피-포-서비스(Fee for Service; FFS) 방식이고 다른 하나는 메디케어 어드벤티지 (Medicare Advantage; 우월보험)방식입니다. 이 중 하나를 선택하셔야지 둘 다 선택 할 수는 없습니다. 피-포-서비스는 정부에서 메디케어를 집행하는 방식이고 "오리지날 메디케어를 사용한다"고 말합니다. 메디케어 어드벤티지는 민간 보험회사들이 정부의 메디케어 운영 경비를 넘겨받아 정부 대신 집행하는 방식입니다. 메디케어 어드벤티지는 오리지날 메디케어에 비하여 의료 효율이 뛰어나서 의료 비용을 절약할 수 있는 장점이 있습니다. 흔히들 HMO라고 부르는 방식이 여기에 속합니다. 오늘은피-포-서비스 방식인 오리지날 메디케어에 대해 알아 보겠습니다.

메디케어를 새로 받으신 분으로서 피-포-서비스를 선택하시기로 결정하셨으면 파트- D (처방약 보험)을 꼭 가입 하셔야 합니다. 이 파트- D는 정부에서 제공하지 않고 민간 보험회사들을 통해서 사야하는데 일반적으로 월 25불에서 거의 100불까지 다양한 상품들이 있습니다. 처방약 보험 선택을 하시기가 힘드시면 제가 전화로 상담해 드립니다. 이 파트- D는 정부에서 강요를 하지않고 보험료를 지불해야 하니까 선택사항이라고 하여 가입을 안 하시는 분들이 많은데, 가입을 않으면 처방약이 필요 할때 처방약 보험이 없으므로 보험혜택을 받지 못해서 현금으로 처방약을 사야하며, 더불어 나중에 처방약 보험 가입시 처방약 보험 미가입 벌금이 발생하여 남은 평생을 그벌금을 내야합니다. 많은 건강한 시니어들께서 "내가 건강해서 약을 안쓰는데 왜 처방약 보험을 사?"하고 되 물으시기도 합니다. 어떤 분들은 "내가 처방약 보험을 안쓰면 정부 예산을 절약해 주잖아" 하는 분들도 있습니다. 어떤 자랑스러운 시니어들은 "내 딸이 약사인데 왜 처방약 보험을 사?" 하고 물으시기도 합니다. 귀하께서 처음 메디케어를 받았을 때 사실 정부에서는 처방약 보험을 사도록 강요를 하지는 않습니다. 강요를 하지 않는데는 이유가 있을 것으므로 각자의 선택에 맡깁니다. 다시 한번 강조하지만, 만약 이때 처방약 보험을 가입하지 않으면, 나중에 처방약 보험이나 어드벤티지보험을 가입할 때 그동안 가입하지않은 기간에 해당하는 벌금을 남은 평생 동안 내어야 합니다. 예를 들어 귀하가 10년동안 처방약 보험을 들지 않았으면 나중에 처방약 보험 가입시 매월 약 32불의 벌금을 처방약 보험료에 추가하여 남은 평생 동안 내어야 합니다.

참고로, 제때에 처방약 보험을 가입하여 벌금을 내지 않는 분들은 어드벤티지 보험에 가입하신 경우에 처방약 보험료를 따로 내지 않는 경우가 많습니다. 처방약 보험이 어드벤티지 보험에 포함 되어 있기 때문입니다. 이 경우는 보험회사에서 처방약 보험을 대신 내어 드렸습니다.

경제적으로 여유가 있는 분 들은 어드벤티지 보험에 가입하지 않고 피-포-서비스 오리지날 메디케어를 사용 하시는 분이 많습니다. 실지로 메디케어 수혜자의 약 40%가 오리지날 메디케어를 사용합니다. 경제적 여유가 있는 분들은 이 선택이 더 편리 할 때도 많습니다. 왜냐하면 주치의를 사용하지 않아도 되므로 미국 내 어디든지 본인이 원하는 의사 선택을 할 수 있습니다. 다만 유사시에 파트 A 공제금(deductible), 파트 A 및 B동시 분담금 (copay) 및 파트 D공제금 및 동시 분담금을 지불 할 준비가 되어 있어야 합니다. 이를 흔히 20% 코페이를 낸다고 일컬어 집니다. 재산이 많은 분들은 그냥 감당하시면 되고, 아니면 보충 보험을 가입하시면 됩니다. 사실상 미국 주류 사회에서는 경제적 여유가 있는 사람들은 오리지날 메디케어와 보충 보험을 둘 다 준비하여 두고 평안히 사는 사람들이 많습니다. 또한 보충 보험이 없이 오리지날 메디케어만 가지고 대책없이 있다가 별안간 큰 수술 치료를 받고는 노후를 위해 모아둔 현금과 집까지 날리고 파산 하는 사람도 많습니다. 설령 귀하가 보충보험을 가지고 있더라도 보충보험은 처방약비용을 커버하지 않습니다. 어떤 처방약은 (예를 들어 항암제의 경우) 보험이 없으면 월 30,000불이나 지불해야 하는것도 있습니다. 처방약 보험으로 사더라도 월 8,000 불 이상을 지불해야 하지만 Out of Pocket 보호조항(TROOP)에 따라서 경비가 대폭 줄어 들수도 있습니다.

보험회사에서 제공하는 처방약의 목록은 포뮬러리(Formulary)라고 부릅니다. 각 보험회사가 포물러리를 제작할때, 메디케어 규정에 의하여 사람들이 병이 들때 겪을 수 있는 모든 증상에 대하여 일반 약품(Generic)이든 유명 상표(Brand) 약품이든 최소한 두 가지 이상을 포함하게 되어 있습니다. 따라서 우리가 상용하는 약이 (예를 들어서 Januvia 같은 약) 이 보험회사에는 있고 저 보험회사에는 없는 경우도 있습니다. 일반적으로 처방약 보험의 약품에는 층 (tier) 구조를 씁니다. 보험회사마다 조금씩 틀리지만 Tier 1은 저가의 일반 약품, Tier2은 고가의 일반 약품, Tier 3은 저가의 유명 상표약, 그리고 Tier 4은 고가의 유명 상표약으로 나누어 집니다. 각 tier에 따라서 또는 각 회사에 따라서 우리가 상용하는 약이 없을 수도 있고 동시 분담금이 틀리므로 처방약 보험을 선택 할 때는 신중히 해야 될 것입니다. 지금 가지고 게신 처방약 플랜을 평가 해 보시려면 제게 전화를 주십시오.

메디케어 관해서 세부적인 사항이나 의문점이 있으시면 전문가와 상의 하십시오.

골드웰 종합보험 (주), 시니어 건강 보험 전문가 배 매희, 408-499-7529