[보험칼럼] 메디케어 어드벤티지 플랜에의 자격과 가입(2/3)

메디케어 수혜자는 메디케어 어드벤티지 플랜 (Medicare Advantage; 우월보험) 을 통하여 더 많은 메디케어 혜택을 받는 선택을 할 수 있으나 가입과 탈퇴를 할 때에 소정의 절차를 거처야 한다고 말씀드렸습니다. 그러나 아래와 같은 예외적인 상황이 발생 한 경우, 수혜자는 특별 등록 기간 (SEP; Special Election Period)에 해당하므로 그 사유가 유효한 기간내에 추가로 어드벤티지 플랜에 가입할 수 있습니다. 한가지 명심 하실 점은 각 경우에 따라서 SEP유효기간이 있다는 것입니다. 유효기간이 지나면 AEP까지 기다려야 합니다. SEP에는 많은 경우가 있으나, 다음의 일반적인 경우들을 소개 하겠습니다.

(A) 메디-칼, 엑스트라 헬프, 또는 MSP (Medicare Savings Program) 수혜자의 경우 (파셜 메디-칼도 포함합니다), 혜택을 받고 있는 동안에는 년간 어느 때나 3개월 마다 가입 변경 및 탈퇴가 가능 합니다. 만약에 이 자격을 잃은 경우에는 자격 상실 통고를 받은 달부터 2달 후에 유효기간이 끝 납니다. 이 경우는 단 한번의 변경의 기회가 주어 집니다.

(B) 시설물에 거주하는 사람: 전문 간호 시설(SNF), 양로원, 재활병원, 형무소 또는 병원에 입원한 환자의 경우 년간 어느 때나 해당하는 플랜 (I-SNP)을 가입 변경 및 탈퇴가 가능 합니다. 이 자격은 시설물을 퇴원한 달에 시작해서 2달 후에 끝납니다.

(C) 다음과 같은 만성 지병(Chronic Condition)을 앓고 있는 메디케어 수혜자는 그 증상에 해당하는 플랜 (C-SNP)을 찾아 아무때나 어드벤티지 플랜에 가입 할 수 있습니다.
• 자가 면역 질환 (Autoimmune disorders)
• 심 혈관 질환 (Cardiovascular disorders)
• 만성 심장 마비 (Chronic heart failure)
• 만성 폐 질환 (Chronic lung disorders)
• 당뇨질환 (Diabetes mellitus)
• 기타 만성 지병

(D) 메디케어에서 인정하는(creditable) 처방약 보험이나 종업원 건강보험을 취소하여 건강 보험이 없어 질 경우, 보험 상실을 통고 받은 달의 1일부터 시작해서 2달 후에 SEP 유효기간이 끝납니다. 이 경우 단 한번의 어드벤티지 보험이나 처방약 보험 변경의 기회가 주어 집니다.

(E) 자신이 가지고 있던 플랜의 서비스 구역 바깥으로 이사를 하거나, 이사후 새로운 플랜의 선택이 가능 할 경우, SEP는 이사하는 달 한 달 전에 시작하여 이사한 달 이후 두 달까지 입니다. 예를 들어 6월 14일에 이사를 한다면 5월1일에서 8월31까지가 SEP 기간입니다. 이 조항은 한국에 장기간 살다가 미국으로 귀국 한 경우도 포함합니다.

(F) 메디케어 어드벤티지 플랜(즉 보험회사)이 큰 잘못을 저지르는 경우, CMS는 이 플랜과의 메디케어 계약을 취소할 수 있습니다. 또한 메디케어 어드벤티지 플랜이 운영을 잘못하여 심각한 적자 를 보고 자발적으로 메디케어 시장에서 철수 할 경우가 있습니다. 이 경우 해당 플랜은 가입자들에게 통고를 줘야하고 가입자는 SEP를 이용하여 다른 메디케어 어드벤티지 플랜에 옮겨 갈 자격이 생깁니다. 혹 어떤 분은 자신이 가입을 원하는 플랜이 대형 회사가 아니라서 걱정 하시는 분들이 있는데, 아무런 걱정하실 이유가 없습니다. 메디케어 비지니스는 엄청나게 통제를 받는 비지니스입니다: 큰 회사나 작은 회사나 CMS로 부터 똑같은 통제를 받습니다. 단지 작은 회사는 큰 회사와 경쟁하기 위해 가입자에게 더 많은 헤택을 주겠지요. CMS는 가입자가 절대로 피해를 보지 않게 철저한 통제를 하고 있습니다.

(G) 메디케어 수혜자가 어드벤티지 플랜 가입의 결격 사유가 생길때, 가입자는 어드벤티지 플랜을 취소 해야 합니다. 예를 들면 파트 A나 B를 해지할 경우가 이에 해당 합니다.

(H) 플랜이 메디케어 규정을 위반했거나 플랜을 판매하는 에이전트가 잘못된 정보나 속여서 가입을 유도하여 가입 한 경우, 가입자는 SEP를 이용하여 자신이 원하는 플랜으로 바꿀 수 있습니다. 이 경우 가입자는 CMS에 전화를 해야합니다. 전화를 하는데 문제가 있는분들은 전화를 주시면 도와 드립니다.

(I) 처음으로 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입하였고 가입한지 12개월 전이라면, 어드벤티지 플랜을 탈퇴하여 오리지날 메디케어로 돌아갈 권리가 있습니다. 오리지날 메디케어로 돌아 간 후 메디겝 (Supplemental)에 가입 할 수있는 특별한 자격이 생기기도 합니다.

(J) 가입자가 거주하는 서비스 지역에 오성급(five star)의 플랜이 있다면 자신의 플랜을 떠나 그 오성급 플랜으로 올겨 갈 수 있습니다.

메디케어 관해서 세부적인 사항이나 의문점이 있으시면 전문가와 상의 하십시오.

골드웰 종합보험 (주), 배 매희, 408-499-7529